Inscription Famille 2021

Il est obligatoire de compléter et de transmettre le formulaire d'inscription afin que les formalités administratives auprès de la FFBC (assurance) puissent être envoyées.

La cotisation inclus:

- l'affiliation à la FFBC (assurance individuelle et dommage corporel) via le CCT Clermont;
- la participation aux sorties du club;
- les services de la voiture suiveuse.

  • Il m'est loisible d'imprimer le programme de la saison 2021 sur le site du Club ou d'en demander copie.
  • Je m'engage à porter l'équipement du club à chaque sorties reprises au programme
  • Le montant de l'inscription est à verser sur le compte BEOBANK BE08 9531 2994 5613 (communication : inscription 2021)

Afin d'éviter une consommation superflue de papier, vous pouvez vous inscrire en complétant le formulaire ci-dessous (pour les membres de la famille, les nom-prénom-date de naissance-groupe SONT OBLIGATOIRES).

Il est toujours possible de s'inscrire en imprimant et en complétant le formulaire papier en cliquant ICI (A remettre au secrétaire Patrick Meunier)

REM : Tous les champs marqués d'une (*) sont obligatoires.

Coordonnées de l'affilié principal
Membre famille (1)
Membre famille (2)
Membre famille (3)
Membre Famille (4)
Membre Famille (5)
Membre Famille (6)
Membre Famille (7)
La cotisation pour la saison 2021 est de :
Nombre membres repris ci-dessus (obligatoire)
Ajouter 45 € (Affiliation FFBC) pour toute la famille.
A verser sur le compte BE08 9531 2994 5613 (communication : inscription 2021)
Règlement interne
Données médicales
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Données personnelles